1 juin 2021

Elle est bloquée avec 75000 dollars de factures après que son “ ministère du partage des soins de santé ” ait refusé de payer

Par admin2020


L’opération a réussi, mais «l’assureur» de Hargreaves a refusé de couvrir les frais, affirmant que sa chirurgie était le résultat d’une condition préexistante. Elle était aux prises avec près de 75 000 $ de factures médicales.

Ils lui ont dit la veille de l’opération qu’elle ne serait pas couverte, elle a dit.

La crise financière de Hargreaves est enracinée dans sa décision de se retirer d’un régime d’assurance maladie traditionnel, ce qu’elle dit avoir fait sans en comprendre toutes les ramifications.

En vertu de la Loi sur les soins abordables, les assureurs-maladie traditionnels sont interdits de refuser la couverture aux membres en raison d’une condition préexistante. C’était l’un des principaux arguments de vente d’Obamacare.

Mais le plan de Hargreaves, OneShare Health, n’est pas une assurance traditionnelle. Il s’agit d’un «ministère de partage des soins de santé» à but non lucratif, et comme tous ces ministères, exempté de l’ACA, et donc pas légalement mandaté pour couvrir les conditions préexistantes.

Certains ministères de la santé ont fait l’objet de vives critiques de la part des régulateurs d’État qui affirment que leurs efforts de marketing agressifs ont induit certains consommateurs en erreur en leur faisant croire à tort que leur couverture est l’équivalent de l’assurance traditionnelle, mais moins chère.

Au bas de la page d’accueil de son site Web, OneShare dit qu’il n’est pas un assureur. Dans un e-mail, une porte-parole de l’association m’a dit que c’est différent d’un assureur traditionnel car il n’assume pas le risque de frais médicaux encourus par ses membres, ne promet pas de payer les frais et ne donne aucune garantie de couverture.

Au lieu de cela, il perçoit des «cotisations» mensuelles – l’équivalent des primes versées aux assureurs – des membres et coordonne le paiement des frais médicaux admissibles entre les membres selon ses propres règles établies.

Pourtant, l’organisation à but non lucratif partage une partie de l’apparence et de la convivialité d’un assureur avec ses offres de divers forfaits de couverture avec des noms tels que «Catastrophique», «Classique» et «Complet», chacun avec un calendrier de paiements par visite (qui semble beaucoup comme les copaiements) et des tarifs différents à l’intérieur ou à l’extérieur du réseau. (Hargreaves a le plan «Complet», qui est le plus complet.)

Les membres du ministère de partage des soins de santé ont «un ensemble commun de croyances éthiques ou religieuses et partagent les frais médicaux conformément à ces croyances», selon l’exemption de l’ACA. Beaucoup d’entre eux sont alignés sur les idéaux ou principes chrétiens.

Le site Web OneShare affiche des citations bibliques, dont une sur le fait de «porter les fardeaux les uns des autres».

Plus d’un million de personnes à l’échelle nationale sont inscrites dans environ 100 organisations à but non lucratif telles que OneShare.

La porte-parole de OneShare a déclaré qu’il comptait actuellement environ 180 membres dans le Massachusetts. Ces ministères ne sont pas agréés par la Division des assurances car ils ne sont pas des assureurs.

Une douzaine d’États, dont le Massachusetts, ont averti les consommateurs de leur adhésion à un ministère de partage des soins de santé.

«Les consommateurs doivent faire preuve de prudence lorsqu’ils envisagent des alternatives aux régimes d’assurance traditionnels. . . comme les ministères de partage des soins de santé », indique la Division des assurances de l’État. «Ces plans, bien que légaux, n’offrent pas les mêmes protections aux consommateurs.»

Le Health Connector, la bourse des soins de santé de l’État, déclare de la même manière que les ministères partageant les soins de santé «ne couvrent pas nécessairement les dépenses pour les mêmes types de services que l’assurance maladie.

La Division des assurances n’a reçu aucune plainte au sujet de OneShare, mais elle mène une enquête sur un autre ministère de partage des soins de santé.

En 2020, le Health Connector a ajouté un règlement qui empêche désormais les courtiers ou les agents de vendre des plans ministériels de partage des soins de santé dans l’État.

La porte-parole de OneShare a déclaré que la société respectait la restriction relative aux agents / courtiers, mais que les résidents du Massachusetts pouvaient toujours s’inscrire «s’ils nous approchent».

“Nous comprenons qu’il y a de mauvais acteurs là-bas, nous recommandons donc aux gens de faire leurs recherches” avant de signer un plan, a déclaré la porte-parole de OneShare.

Hargreaves, 58 ans, de Chatham, un agent immobilier indépendant, a déclaré que l’aspect religieux du plan n’était pas la principale raison pour laquelle elle l’avait choisi. Elle cherchait des économies.

Hargreaves a déclaré qu’elle avait souscrit une assurance maladie traditionnelle par l’intermédiaire d’un courtier depuis 2015, mais a commencé à discuter d’alternatives quelques années plus tard, lorsque ses primes ont considérablement augmenté. À l’époque, les courtiers étaient libres de vendre des plans de ministère de partage, et Hargreaves a signé un de ces plans en mars 2019 et est passé à OneShare au début de 2020.

Hargreaves a déclaré qu’elle comprenait les limites de OneShare sur les conditions préexistantes lorsqu’elle s’est jointe, mais elle est totalement en désaccord avec la classification par OneShare de son état comme préexistant.

Coureuse de longue date et joueuse de tennis, elle a commencé à ressentir des douleurs aux hanches il y a environ deux ans.

Lors de son examen médical annuel en 2019, elle a mentionné la douleur à son médecin de premier recours, qui l’a enregistrée dans ses notes, mais n’a pris aucune mesure diagnostique.

En janvier dernier, avec l’aggravation de la douleur, Hargreaves a subi un bilan complet, comprenant des radiographies et un examen par un chirurgien orthopédiste. Une date pour la chirurgie a été fixée à deux mois plus tard.

Hargreaves a supposé que la couverture serait systématiquement approuvée. Sa maladie était dégénérative, attribuable au vieillissement, et non à une condition préexistante, a-t-elle déclaré.

Hargreaves a déclaré qu’elle n’avait reçu aucune réponse de OneShare sur sa demande d’approbation préalable de la couverture jusqu’à la veille de son opération le 4 mars. Elle a dit qu’elle était choquée par le refus.

Hargreaves a déclaré que l’opération avait néanmoins continué, dans la conviction que la couverture serait accordée en appel.

Mais ce n’était pas le cas. Dans son démenti, OneShare s’est concentrée sur son bilan de santé de 2019, lorsque son médecin de soins primaires a écrit que Hargreaves souffrait d ‘«arthrose des deux hanches», sur la base de la propre description de Hargreaves de la douleur et de la mobilité réduite.

“Si je savais [OneShare] était-ce difficile et restrictif, je m’en serais tenu à l’écart », a-t-elle déclaré. «Maintenant, mon estomac est noué. C’est un grand succès.

OneShare a refusé de discuter du cas de Hargreaves avec moi, mais dans ses communications avec elle, il a déclaré qu’elle présentait les «signes et symptômes» d’une condition préexistante lors de son examen.

OneShare définit une condition préexistante au sens large: «Toute maladie ou blessure pour laquelle un membre a reçu un traitement médical, des conseils, des soins ou des services, y compris des mesures de diagnostic, a pris des médicaments prescrits ou a montré des signes et des symptômes, qu’ils soient traités ou non.»

OneShare a maintenant offert d’aider à négocier au nom de Hargreaves avec ses fournisseurs de soins médicaux «dans le but de réduire [her] dépenses. »

«C’est un récit édifiant», a déclaré Renee Landers, directrice de la concentration en droit de la santé à la Suffolk Law School. «Lors de l’achat d’une couverture santé, les gens doivent comprendre qu’un produit moins cher peut avoir des limites importantes ou ne pas être un régime d’assurance réglementé.

«Ils devraient consulter le régulateur d’assurance de leur État pour obtenir des conseils ou des avertissements sur les produits qu’ils envisagent», a-t-elle déclaré.

Bon conseil.


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